45岁女性，咳嗽了将近1年。
乡下医生给了很多止咳药，效果都不咋地。后来到广州三甲医院住院了。
咳嗽是让呼吸科医生很头疼的，因为太多原因会导致咳嗽了。我能在1分钟之内说出30个常见的会导致咳嗽的病因，老黄说。
老黄是呼吸科高年资主治医生，秃顶了，所谓绝顶聪明，差不多就是这样吧。
病人住院后，问清楚病史，1年前开始没有明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶尔有点白粘痰，不多。
最常见导致慢性咳嗽的病因有：咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等等，这5个病因大概占据了慢性咳嗽的80%病因.....
等等.....别着急分析，老黄说。做胸部ct了吗？
还没做，刚入院呢。我说。
长时间咳嗽的病人，胸部ct是必须要做的。因为胸部ct能带来非常多的价值，关键是能发现早期肺癌。而肺癌也是很常见导致咳嗽的病因。
这个病人咳嗽一年了，肯定不会是肺炎。肺炎一般是急性病程，很少说有慢性肺炎的。而且患者没有发热，抽血化验的感染指标也不高，没有咳嗽黄浓痰等表现，双肺听起来也是相对干净的，没有明显啰音，所以，肺炎不成立。
要想排除肺炎，很简单，做一个胸片就可以了。事实上，门诊已经做过胸片了，没发现太大异常。
而且患者在这之前在社区用了一个多星期的抗生素，咳嗽没有任何改善，也更加不支持肺炎诊断。如果是普通的细菌引起的肺炎，不至于抗生素一点效果都没有。
不是肺炎！我告诉病人。
急诊科来了一个年轻患者。
32岁。
说是有腹痛、呕吐，急诊科医生老马一看这个情况，就知道情况不妙。一般急性肠胃炎患者也会有腹痛、呕吐，但很少像眼前这个年轻人一样，脸色苍白，神色慌张。
痛了多久了？老马问。
痛了几个小时了。他皱着眉头、捂住肚子，表情略显痛苦地回答。
几个小时？老马抬起头，进一步问。
2-3个
没，没有。他顿了一下说。
老马再问了几个问题，然后让他躺检查床上，急性史，好端端的怎么会肠胃炎了呢？老马迅速陷入沉思。
会是什么？老马自己寻思着。他本想就按照急性肠胃炎先别去其他地方。
抽血结果出来了，让老马大吃一惊。
肝功能看到转氨酶异常升高，alt高达400u/l（正常0-40），ast500u/l（正常0-40）。不单只这样，反应肾功能水平的血肌酐也是高的厉害，高达300μmol/l（正常＜110）。血常规看到白细胞计数偏高一点，其他没什么大问题。
但就是肝肾功能显著异常，老马就知道非比寻常了。
你以前有过肝病么？乙肝、酒精肝之类？你喝不喝酒？老马一连串问了病人好几个问题。眼神犀利，盯着他心里直发毛。
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没有啊。他回答，似乎还轻微有点喘气。
有没有肾病？急性肾炎、肾病之类的？有没有高血压、糖尿病？老马再次问。其实刚刚患者已经交代过了，没有这些疾病。但是老马不放心。如果身体那么健康的一个人，为什么此时此刻会有明显的肝肾功能指标异常升高呢？而且现在查的腹部、泌尿系b超都是正常的，这不应该啊。
患者一一否认。
你这个情况有点复杂，得继续留着急诊科这里观察治疗，暂时不宜回家，如果院内有床位，还要住院治疗的，说不定还要做剖腹探查手术，等下我让外科医生下来会诊，看看是不是肚子什么脏器出了问题，不排除有什么肾脏、肠道血管血栓或者其他严重问题，需要进一步检查。老马有些严肃地跟患者说。
患者一听到需要开腹手术，登时害怕了，眼神有些躲闪。几次似乎欲言又止。
这些细节都被老马捕
那会是什么，病人问。我能感觉到她嘴唇在微微颤抖。她多么希望是肺炎，肺炎意味着能够治愈（重症肺炎死亡率还是很高的，普通肺炎基本能治愈，除非是特殊病原体），如果不是肺炎，那就可能是肺癌。她低下头，小声说，我查过资料了，我这个年纪，最怕是肺癌。
她老公责怪她不要胡思乱想，检查都还没做，你自己怎么就知道是肺癌呢，瞎想。
咳嗽的病因太多，肺炎、肺癌仅仅是沧海一粟，我为了打消患者疑虑，一口气给她说了十多个常见的病因。
她眉头稍微有点欣慰，但很快脸色又沉了下来，问我什么时候能排到ct。
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我说今天下午就可以了，做完ct再进一步讨论，先别多想。
查完房后，她拉住我的衣袖，当着她老公的面，说求求医生你，如果真的是肺癌，一定要让我知道，不要瞒我，好么。
会的，患者拥有知情同意权。我看着她说，给她肯定答复。随后我观察了她老公的反应，似乎也默认这个请求。
下午做完ct，结果很快出来了。
最担心的结果，偏偏又来了。
ct看到右肺有一个肿块，大概3cm大小，而既往的胸片都没看到它，漏掉了，这就是胸片的短板。肿块不小，而且边缘不整齐，这不是好兆头。
一般胸部ct看到肿块后，我们最担心是肺癌，但其实还有其他可能性，比如肺脓肿、肺结核、炎性假瘤等等。但如果肿块边缘不整齐，那就更加警惕了。
ct结果报可能是肺恶性肿瘤，要结合临床，建议进一步检查。
病人识字，而且非常关心结果，所以她比我还早看到这份报告。
如果真是肺癌，我不治疗了，我要回家。她脸上还有泪痕，找到我说了这句话。她老公也在身旁，似乎不同意她的做法，但又无计可施，一直暗示我把她留下来继续治疗。
我舒了一口气，快速缕了思路，琢磨着该怎么跟她说。
ct只是一个参考，它不是病理，不是最终诊断，所以这个肺癌仅仅是可疑而已，先不要担心。
我试图安抚病人，让她不要那么激动，焦虑。我见过很多ct报可疑肺癌的，最后病理都不是肺癌，所以这个还要进一步检查的。